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入院记录
姓名：黄某某
部别：广西省桂林市平乐县东泉街
性别：男性
职别：地方
年龄：65岁
住址：广西省桂林市平乐县东泉街
婚否：已婚
入院日期：2010年09月05日11时20分
籍贯：广西桂林
记录日期：2010年09月05日12时10分
民族：汉族
陈述者：患者本人(可靠)
主 诉：咳嗽、咳痰6月余。
现病史：患者因咳嗽、咳痰，于2010-02-22在广西医科大学附属医院行纤支镜检查发现：右肺中叶支气管入口被新生物堵塞，灰白色，质脆易出血。考虑右肺癌。经病理活检报告：中分化鳞癌。胸部CT示：右肺门区中央型肺癌侵及右肺动、静脉伴右肺内、肺门淋巴结转移。明确临床诊断为：右肺中分化鳞癌（T3N2M0 Ⅲ期）。行腹部彩超检查未见肾上腺、肝等处转移。行化疗6个周期：①奈达铂120mg + 择菲3.2g，化疗2个周期；②卡铂0.4 d1 + 吉西他滨1.4 d1，8（介入治疗），共2个周期；③奥沙利铂 + 吉西他滨2个周期（具体剂量不详）。2010-08-16行胸部CT检查：复习前片，原诊1、右肺门区肺癌并右肺中叶肺不张、右肺上叶及下叶阻塞性肺炎；2、右肺上叶纤维灶。复查示：右肺门区肿块大小及形态与前片大致相仿，增强病变呈轻度不均匀性强化，右肺中叶不张未见明显复张，右肺上下叶渗出性病变表现亦与前片相仿，右肺中叶支气管闭塞；右肺下叶小结节及纤维条索影表现与前片相仿；右侧叶间裂增宽。影像诊断：1.右肺中央型肺癌并右肺中叶肺不张，右肺阻塞性肺炎表现与前片相仿，不除外右肺门淋巴结肿大；2.右肺纤维灶及右下肺小结节表现亦同前片；3.右侧叶间胸膜增厚。末次化疗于2010-07-18完成。患者近期无发热、胸闷、胸痛，无乏力，精神、食欲、睡眠一般，二便如常。近2个月体重减轻不明显。
过去史：否认肝炎、结核等传染病史。否认冠心病、高血压等病史，无外伤手术史。无食物、药物过敏史。近期未行预防接种。
个人史：出生于原籍，无疫水接触史及疫区生活史。无化学性、放射性物质接触史，吸烟，20支/天×15年，已戒烟，无嗜酒。成年结婚，育1子1女，子女爱人体健。
家族史：否认家族性、遗传性疾病。
体格检查：体温 36.8℃，呼吸18次/分，脉搏84次/分，血压 128/71mmHg，体重60.0kg，身高164cm，体表面积1.64m2，卡氏评分80分。发育正常，营养中等，自动体位，精神尚可，表情自然，神志清楚，言语清晰流利，对答切题，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点淤斑，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，头颅五官端正，眼睑无浮肿，睑球结膜无充血、水肿，角膜透明，双瞳孔等大等圆，双耳廓无畸形，外耳道无溢脓，副鼻窦及乳突无压痛。双鼻孔通气畅，无脓性分泌物，口唇粘膜无紫绀，牙列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。双侧胸廓对称无畸形。肝界位于右锁骨中线第五肋间，听诊右下肺呼吸音减弱，左下肺呼吸音粗，余左肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处明显，未扪及细震颤及抬举性冲动，叩诊心浊音界无扩大，心率84次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹部平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未触及，肝脾肾区无叩痛，移动浊音(-)，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，无红肿，双下肢无浮肿。
专科情况：体温 36.8℃，呼吸18次/分，脉搏84次/分，血压 128/71mmHg，体重60.0kg，身高164cm，体表面积1.64m2，卡氏评分80分。口唇粘膜无紫绀、苍白，双侧胸廓对称无畸形。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
辅助检查：暂缺。
最后诊断：
右肺中分化鳞癌（T3N2M0 Ⅲ期）并右肺中叶肺不张
初步诊断：右肺中分化鳞癌（T3N2M0 Ⅲ期）并右肺中叶肺不张
记录人:周思朗
时间：2010－09－05
病 程 记 录
2010－09－05 12：30
患者黄某某，男性，65岁。因咳嗽、咳痰6个月。于2010－09－05入院，2010-09-10出院，共住院5天。
病史特点：
1.老年男性，病程长；
2.患者因咳嗽、咳痰，于2010-02-22在广西医科大学附属医院行纤支镜检查发现：右肺中叶支气管入口被新生物堵塞，灰白色，质脆易出血。考虑右肺癌。经病理活检报告：中分化鳞癌。胸部CT示：右肺门区中央型肺癌侵及右肺动、静脉伴右肺内、肺门淋巴结转移。明确临床诊断为：右肺中分化鳞癌（T3N2M0 Ⅲ期）。行腹部彩超检查未见肾上腺、肝等处转移。行化疗6个周期：①奈达铂120mg + 择菲3.2g，化疗2个周期；②卡铂0.4 d1 + 吉西他滨1.4 d1，8（介入治疗），共2个周期；③奥沙利铂 + 吉西他滨2个周期（具体剂量不详）。2010-08-16行胸部CT检查：复习前片，原诊1、右肺门区肺癌并右肺中叶肺不张、右肺上叶及下叶阻塞性肺炎；2、右肺上叶纤维灶。复查示：右肺门区肿块大小及形态与前片大致相仿，增强病变呈轻度不均匀性强化，右肺中叶不张未见明显复张，右肺上下叶渗出性病变表现亦与前片相仿，右肺中叶支气管闭塞；右肺下叶小结节及纤维条索影表现与前片相仿；右侧叶间裂增宽。影像诊断：1.右肺中央型肺癌并右肺中叶肺不张，右肺阻塞性肺炎表现与前片相仿，不除外右肺门淋巴结肿大；2.右肺纤维灶及右下肺小结节表现亦同前片；3.右侧叶间胸膜增厚。末次化疗于2010-07-18完成。患者近期无发热、胸闷、胸痛，无乏力，精神、食欲、睡眠一般，二便如常。近2个月体重减轻不明显；
3.体检：体温 36.8℃，呼吸18次/分，脉搏84次/分，血压 128/71mmHg，体重60.0kg，身高164cm，体表面积1.64m2，卡氏评分80分。口唇粘膜无紫绀、苍白，双侧胸廓对称无畸形。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
初步诊断：右肺中分化鳞癌（T3N2M0 Ⅲ期）并右肺中叶肺不张。
诊断依据：1.中年男性，病程短；2.咳嗽、咳痰6月余；3.于2010-02-22纤支镜检查发现：右肺中叶支气管入口被新生物堵塞，灰白色，质脆易出血；考虑右肺癌；4.病理报告：中分化鳞癌；5.胸部CT示：右肺门区中央型肺癌侵及右肺动、静脉伴右肺内、肺门淋巴结转移；6.明确临床诊断为：右肺中分化鳞癌（T3N2M0 Ⅲ期）；7.行化疗6个周期；8.2010-08-16行胸部CT检查：右肺中央型肺癌并右肺中叶肺不张，右肺阻塞性肺炎。
鉴别诊断：1.肺结核：周围型肺癌需与结合球相鉴别，结核球多见于年轻患者，影像学检查病灶边界清楚，密度较高，有时有钙化点，病变在较长时间内没有变化。粟粒性肺结核需与弥漫性细支气管肺泡癌相鉴别。2.肺部良性肿瘤：常见的有错构瘤、软骨瘤和瘤样改变的炎性假瘤。这类病变有时很难鉴别诊断，该患者胸部CT发现肺内占位病变，肺穿刺明确右下肺小细胞癌诊断，无需鉴别。
诊疗计划：
1．完善三大常规，肝肾功能、凝血四项等化验；
2．行胸部CT增强扫描；
3. 拟行肺癌病灶氩氦冷冻消融治疗。
周思朗
屈立新主任查房记录
2010-09-06 11：00
患者一般情况可，精神食欲尚可，无特殊不适主诉。经各项化验：血沉25mm/第一小时，血小板69×109/L，两对半为“小三阳”，未见明显冷冻治疗禁忌指标。主任查房指示：患者确诊：右肺中分化鳞癌（T3N2M0 Ⅲ期）并右肺中叶肺不张。可以行氩氦冷冻治疗，做好术前准备。遵嘱执行，已与CT室联系，预约于2010-09-08在CT引导下行经皮穿刺右肺癌氩氦冷冻治疗术。
屈立新
2010-09-08 18:30 经皮穿刺右肺癌氩氦冷冻治疗术记录
患者于今日16：00进入CT室，取仰卧位，CT平扫定位确定右侧前锁骨中线第4肋间为穿刺进针点，垂直皮肤表面及检查创面，进针深度11.0cm。常规碘伏消毒手术区皮肤，铺设无菌治疗巾，以2%利多卡因5ml局部麻醉成功后，以直径1.2mm氩氦刀探头3支，呈“品”字形直接穿刺进入胸壁各层组织入肺，经CT适时监控引导，将探头准确插入右下肺肿瘤组织内。启动氩氦冷冻2个循环，每个循环15分钟。在冷冻过程中适时监测冰球形成效果满意，曾一度出现局部皮肤轻微冻伤，给予温盐水保护。冷冻过程进行顺利，于18：05安返病房。手术医师：屈立新教授。
屈立新
2010-09-09 09:00
患者昨日在局麻下行右肺癌氩氦冷冻治疗术，术后一般情况可，给予低流量吸氧持续心电、血压、氧饱和度、呼吸监护4小时，各项指标均在正常范围内，平稳。伤口无疼痛等不适，夜间平稳入睡。常规给予抗炎止血治疗。今日查房伤口无红肿渗出，冷冻口周围无压痛。继续观察病情变化。
周思朗
2010－09－10 16：30
入院后化验：血沉25mm/第一小时，血小板69×109/L，两对半为“小三阳”，未见明显冷冻治疗禁忌指标。于2010-09-08在CT引导下行右肺癌氩氦冷冻治疗术。术中顺利，术后予抗炎止血治疗，伤口换药未见红肿渗出。患者及家属要求出院，予以办理。
周思朗
出 院 小 结
2010－09－10 16：30
患者黄某某，男性，65岁。因咳嗽、咳痰6个月。于2010－09－05入院，2010-09-10出院，共住院5天。
住院情况：患者因咳嗽、咳痰，于2010-02-22在广西医科大学附属医院行纤支镜检查发现：右肺中叶支气管入口被新生物堵塞，灰白色，质脆易出血。考虑右肺癌。经病理活检报告：中分化鳞癌。胸部CT示：右肺门区中央型肺癌侵及右肺动、静脉伴右肺内、肺门淋巴结转移。明确临床诊断为：右肺中分化鳞癌（T3N2M0 Ⅲ期）。行腹部彩超检查未见肾上腺、肝等处转移。行化疗6个周期：①奈达铂120mg + 择菲3.2g，化疗2个周期；②卡铂0.4 d1 + 吉西他滨1.4 d1，8（介入治疗），共2个周期；③奥沙利铂 + 吉西他滨2个周期（具体剂量不详）。2010-08-16行胸部CT检查：复习前片，原诊1、右肺门区肺癌并右肺中叶肺不张、右肺上叶及下叶阻塞性肺炎；2、右肺上叶纤维灶。复查示：右肺门区肿块大小及形态与前片大致相仿，增强病变呈轻度不均匀性强化，右肺中叶不张未见明显复张，右肺上下叶渗出性病变表现亦与前片相仿，右肺中叶支气管闭塞；右肺下叶小结节及纤维条索影表现与前片相仿；右侧叶间裂增宽。影像诊断：1.右肺中央型肺癌并右肺中叶肺不张，右肺阻塞性肺炎表现与前片相仿，不除外右肺门淋巴结肿大；2.右肺纤维灶及右下肺小结节表现亦同前片；3.右侧叶间胸膜增厚。末次化疗于2010-07-18完成。
入院诊断：右肺中分化鳞癌（T3N2M0 Ⅲ期）并右肺中叶肺不张。
诊疗经过：入院后化验：血沉25mm/第一小时，血小板69×109/L，两对半为“小三阳”，未见明显冷冻治疗禁忌指标。于2010-09-08在CT引导下行右肺癌氩氦冷冻治疗术。术中顺利，术后予抗炎止血治疗，伤口换药未见红肿渗出，恢复顺利，活动自如，饮食睡眠佳；患者及家属要求出院，予以办理。
出院诊断：右肺中分化鳞癌（T3N2M0 Ⅲ期）并右肺中叶肺不张。
出院医嘱：
1.注意休息，调节饮食；
2.1个月后行CT复查；
3.病情变化，随时就诊。
周思朗
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化疗后肺门肿瘤继续增大，高难度氩氦刀手术治愈（本手术影像图片及图片说明）
屈立新近期在421医院顺利完成的典型疑难手术案例以下；
（1）从泰国坐轮椅过来的85岁老华侨氩氦刀成功治疗；
（2）来自广西患者右侧肺门肺癌成功治疗；
（3）78岁患者右侧肺门2公分左右肺癌，氩氦刀手术难度相当大；
（4）浙江女性患者，咳嗽剧烈的左侧靠近主动脉肺癌合并有左肺不张，手术的难度在于准确找到原发肿瘤；
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