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碘125粒子植入成功治疗原发性肝癌
广州氩氦刀治疗中心、广州氩氦刀冷冻消融治疗、靶向治疗、微创治疗   2010-08-06 19:49:08 作者:SystemMaster 来源: 文字大小:[][][]

  组织间插放射治疗是指将放射源永久性植入肿瘤内部或肿瘤附近受浸润的组织中(包括经淋巴系统扩散的组织内),分为短期种植和永久种植两种。短期种植使用的放射性核素由于释放高能射线不易防护,故很少应用。永久种植使用的放射性核素释放低能量光子,具有穿透力弱、粒子总量置入到靶组织内分布均匀以及对周围正常组织损伤小等特点。其临床适应证为未经治疗的原发性肝癌、局部或区域性肝癌的延伸扩散部分,特别是累及重要组织、难以手术切除、复发性或转移性肝癌等。

1、仪器设备

    125I颗粒密封种子源长4.5 mm ,直径0.8 mm ,外壳为钛合金,放射活度为每粒2·96×107Bq,半衰期为59.6 d。植入器械经高温高压消毒,同时应备切开包、植入专用针、10ml注射器。125I粒子能量27~35 keV,半价层0.025 mm铅。组织穿透能力1.7 cm,初始量率7 cGy。临床使用的是125I粒子,单个粒子的活性为0.6~0.9 mCi。

2、术前准备

    植入手术前对患者进行血常规、肝肾功能、出凝血情况、AFP、CEA、心电图、B超或CT检查。立体放射性粒子植入计划系统(TPS)根据成像的瘤灶形态、大小、周围重要器官和组织范围及125I粒子活性、处方剂量等,计算出125I粒子在瘤灶区及其周围空间的剂量分布,绘出等剂量曲线及适形粒子分布图及植入通道。处方剂量60~80 Gy,植入源强2.96×107Bq。制定TPS时,注意重要脏器的保护,如心脏、下腔静脉、胆囊及肝外胆管等。重要脏器所受的剂量为:心脏D90(90%的靶区剂量)<40 Gy、胆囊及肝外胆管D90<30 Gy。

3、治疗技术

    常用的方法为在腹腔镜及B超或CT引导下,经皮穿刺植入放射性粒子。若经腹腔镜检查不能在腹腔镜下手术则按剖腹术式配合粒子植入术。但因肝门区位置特殊,周围解剖结构复杂,实际术中会有粒子盲区。腹腔镜下行粒子植入术,具有诊断和治疗的双重功能,并发症少。B超或CT引导下经皮穿刺植入放射性粒子,具有灵活性、准确率高的特点,患者创伤小、恢复快。上述术式的要点是用抗静电套管注入器,125I粒子总量置入到靶组织内进行合理分布,达到“定向爆炸”,最大程度杀死癌细胞,最小限度损伤正常组织及其功能。

4、适应症及禁忌症

    粒子植入治疗的适应证较为广泛,为了达到根治的目,应遵循的基本原则如下:肝内肿瘤不超过3个,肿瘤直径5 cm,无血管内或远处转移灶,肝功能为Child A级或B。对于中、晚期肝癌患者,微波可作为一种有效的减小肿手段,以达到减轻痛苦、延缓发展、延长生存期的目的。主的适应证有:原发性肝癌患者、肝转移癌特别不能手术切的患者、肝癌术后复发及肝内转移者。其禁忌证主要有:严重凝血功能障碍:血小板<50×109/L,凝血酶原时间>25s,凝血酶原活动度<40%;大量腹水;肝功能Child C级;肝癌弥漫浸润型并肿瘤结节显示不清者;肿块位置较高为肺底所遮盖,无适宜的穿刺途径者;肿瘤在肝门区靠近l、2级肝管或胆囊,或在肝下缘靠近胃肠道,若无法避免损伤以上结构者,应视为禁忌。

5、注意事项

    放射性粒子植入递送粒子过程中动作应该轻柔、谨慎,准确,确保每一粒子都种入肿瘤内,避免跌落遗失,导致手术室内放射物污染,并做好粒子种植粒数的记录。植入针的深度、位置,应避开肠道、重要血管及胆管,防治出现大出血、胆汁瘘、肠瘘、肠出血等严重并发症。粒子在肝脏内容易游走,甚至迁徙至肺内。这可能因为肝脏肿瘤由肝动脉和门静脉双重供血,门静脉分支多在肿瘤的周边,而肝动脉则直接深入到肿瘤中心,两者之间有细小的吻合支形成;粒子由于肿瘤回缩挤压而进入门静脉小分支,而广泛存在的门—腔侧枝循环则有可能使粒子通过肺循环进入肺脏内。术前行B超、CT探查,可清楚的显示病灶与肝内管腔(腔静脉、门静脉主干与左、右分支,肝静脉主干和肝内胆管)的立体关系,术中尽量避免误伤。为了避免放射性损伤,对于重要脏器如肠管、重要大血管等,粒子植入间距最好不<10 mm,以免引起不良反应,因为如距离太近,放射性剂量叠加过大,易导致重要脏器的放射性损伤。当合并黄疸时,宜先行经皮肝穿刺胆道引流,在降低黄疸、改善肝功能、减轻肿瘤周边水肿后,再考虑行放射性粒子植入治疗。为了预防气胸的发生,在B超CT扫描下定位及选择进针路径时,应尽量避免经过肺组织及膈肌;另外患者术后最好留院观察3~7 d,防止并发症发生。

6、粒子植入的效果

    肝癌具有多中心起源及早期即可通过门静脉播散的倾向。由于瘤体细胞在多次和多种化疗药物作用下处于休眠或耐药状态,对化疗不敏感,而植入的粒子可在植入范围内大量杀伤肿瘤细胞,并对未杀灭的细胞产生损伤作用。同时由于肿瘤负荷减少,将可能增加这些细胞对化疗药物的敏感性,使内放疗与化疗药物有效结合,能更好地改善患者的生存质量,提高生存率。放射性粒子在肿瘤组织中高剂量照射足以杀死肿瘤细胞,同时由于放射源周围剂量分布是按照与放射源距离的平方成反比的方式下降,邻近的周围组织,如肠道、主动脉、门静脉、肝内胆管等受到的影响较小,减少了并发症的发生率。


 

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